ブックタイトル品質管理365日──事故はかくすな。正直に報告し、原因を追究せよ(石川 忠)│富士精版印刷株式会社
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品質管理365日──事故はかくすな。正直に報告し、原因を追究せよ(石川 忠)│富士精版印刷株式会社
平成19年度(平成18年7月1日?平成19年6月30日)*19-8外注活版印刷の事故と原因■事故内容返信用ハガキ作成する作業において、オフセットの印刷物に切り取り線の活版ミシンを入れる作業で、外注活版機のオペレーターがミシンの位置を間違えた。■処置再度、全数枚葉印刷機にてカラーを印刷して活版ミシンを正しい位置に入れた。■損失金額26,400円正しい位置間違った位置■原因2ヶ月毎に発行する機関紙でいつも通りの手順で進行したが、活版機でミシンを入れる際、フィーダーに紙を積んだが裏表を間違えて逆に積んでしまった。定期の作業であり同じ歯型を使っていて、慣れていたので確認なしでこれで良いと思いこみ作業をした。作業中のチェックも全くされていない。■再発防止策思い込みで仕事をしない、惰性で作業しない、チェックを怠らないなど地道な作業が事故発生を予防する。根本的な改善策は思いこみで作業をしないことである。定期の慣れた仕事であっても、先入観を捨ててはじめての仕事と同様にキチンと手順を守っていれば事故は起きない。Total Quality Control 365days 027